История болезни сестринское дело в терапии пример. История болезни по терапии. Результаты лабораторных исследований

Больная: Чернета Елена Петровна

Клинический диагноз

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Сопутствующий: отсутствует.

Осложнения: отсутствуют.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

ф-та, 16-дес.

Михальцов Е.Г.

Начало курации:16.03.98г.

Окончание курации:19.03.98г.

г. Днепропетровск.

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

ФИО----

ЧернетаЕленаПетровна.

Возраст

Место работы

---Амур-торг, экспедитор

Дата поступления

---11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС --- 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение:

исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

при спокойном состоянии --- 94см.
при глубоком вдохе --- 98см.
при глубоком выдохе --- 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

спереди:

а) справа --- выше ключицы на 4,5см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

слева --- 6см.
справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

на вдохе --- 3см.
на выдохе --- 3см.
суммарная --- 6см.

Правого легкого:

на вдохе --- 3см.
на выдохе --- 3см.
суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Зубная формула:

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
по l.scapularis dextra - IX ребро.
по l.paravertebralis dextra - X

по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
по l.medialis anterior - на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови:

Гемоглобин---120 гл

Эритроциты---3,6 Тл

Лейкоциты--- 6,2 Гл

Эозинифилы---2 %

Базофилы--- 0 %

Палочки.--- 2 %

Сегменты.--- 76 %

Лимфоциты--- 15 %

Моноциты--- 5 %

СОЭ--- 3ммч

Заключение:

анализ крови без особенностей.

Анализ мочи.

Цвет- светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1022

Реакция Рн = 5,0

Белок - не обнаружен

Микроскопия.

Эритроциты - 12 в пз.

Лейкоциты - 3-4 в пз.

Эпителий - не обнаружен

Оксолаты - нет

Заключение:

анализ мочи в пределах нормы.

Заключение:

пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Анализ кала на яйца глистов.

Заключение:яйца глистов не обнаружены.

Симптомокомплекс патологических данных.

Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год,

предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль

за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма).

На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

Болевой синдром.
Синдром дыхательной недостаточности.
Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:

Инфаркт миокарда.
Экссудативный перикардит.
Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

Боль за грудиной
Одышка, возникающая при физической нагрузке
Смещение границ сердечной тупости
Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.
Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективныеизменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.
На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
Расширение границ сердца влево.
Глухость тонов.
На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, колебаниям АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).
Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

Лихорадкой (чз 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;
Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 13 з.R в этом отведении).
Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ 1 , АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
Одышка.
Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.
Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.
Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).
Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

Клинический диагноз.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Сопутствующее заболевание: отсутствует.
Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

Факторы риска ИБС:

гиперхолестеринемия
гиподинамия
артериальная гипертензия
ожирение
курение
сахарный диабет
нервно-психическое перенапряжение
генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
Функциональный тропизм к коронароспазму.
Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.
Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);
Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
Функциональные (нейрогенные, спортивные);
При хирургических вмешательствах;
При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Лечение и профилактика.

Терапия должна быть направлена на:

Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

Нитроглицерин
Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

Папаверин.
Дибазол.

Б) Диметилксантины:

Эуфилин.
Тенисал.

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а).Бетта-адреноблкаторы:

анаприлин

б).Антагонисты Са 2+ :

верапамил
нифедипин

Средства, улучшающие микроциркуляцию

Никотиновая кислота
Трентал

Также важен режим питания больной.

Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 рдень.

Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml вм 2 рсутки.

Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

Дневники.

Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.

Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.

Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.

Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия.

ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Назначенную терапию продолжить.

Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20

D.S. по 2 таб. 3р.день

Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40

D.S. по 1 таб. 3р.день

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10

D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной.

Состояние больной не удовлетворительное.

Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке.

Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.

Назначенное лечение продолжить.

Температурный лист.

Для жизни:

благоприятный.

Для выздоровления

: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности

: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.
Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.
Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.
Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.
Глюкоза -по 400 мл внутривенно
Стол N 15.
Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.
Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Наблюдение участкового терапевта.

ЛИТЕРАТУРА.

Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва "Медицина" 1990.
В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.
М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.

Сестринский процесс в клинике – это методика систематического профессионального ухода за пациентами, который последовательно проводит квалифицированная медсестра. Неотъемлемая часть этого процесса – создание и заполнение сестринской истории болезни пациента (истории болезни медсестры).

В ходе сестринского процесса создается база необходимых данных о пациенте. Идентифицируются его потребности в медобслуживании, на основе чего формируется план ухода за больным и его реализация. В ходе лечебного процесса и сестринского ухода, в частности, определяется эффективность выбранного плана и то, достигло ли в итоге цели медобслуживание пациента. То есть, сначала пациент проходит обследование и диагностирование, затем персонал клиники, оказывающий медуслуги пациенту, планирует ход лечебного процесса, затем идет собственно выполнение принятого в данном случае плана, а после этого - сотрудники клиники оценивают полученные результаты.

Конечным результатом сестринского процесса становится документирование полученных данных в сестринской истории болезни пациента.

Что такое сестринская история болезни

Сестринская история болезни пациента – это фактически юридический документ, фиксирующий самостоятельное выполнение профессиональной деятельности медсестры в рамках ее специализации. Основная цель истории болезни медсестры – контроль за той работой, которую проводит медсестра, демонстрация того, как она выполняет плана лечения в области ухода за пациентом и рекомендации врачей в области лечебного процесса, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. Сестринская история болезни пациента, заполненная медсестрой - документ, гарантирующий качество и безопасность оказания медпомощи в клинике.

Этапы заполнения сестринской истории болезни в клинике

Первым этапом заполнения сестринской истории болезни пациента становится сбор и оформление информации о текущем самочувствии больного, поступившего в клинику. Цель этого этапа - нахождение взаимосвязи между полученными данными, которая поможет более точно оценить состояние здоровья пациента на момент его обращения к врачу. Источниками данных для сестринской истории болезни, заполненной медсестрой в этом случае могут быть как сам пациент, так и члены его семьи или окружающие, либо сотрудники бригады медпомощи - если пациент был доставлен на “скорой”. В качестве источника данных для истории болезни медсестры может выступать медкарта или другая меддокументация больного - при ее наличии.

Опрос больного для истории болезни медсестры проводится по определенной схеме: сначала медсестра должна уточнить паспортные данные и прочую личную информацию больного (то, где и кем он работает, где живет), затем узнать жалобы больного и провести их детализацию. Медсестра собирает анамнез заболевания и проводит объективное обследование пациента. Всю полученную информацию она вносит в сестринскую историю болезни пациента, заполняемую в клинике. Внешний вид сестринской истории болезни у каждой клиники может быть своим, разработанным специально с учетом профиля ее работы.

Рис. 1. Примерный вид сестринской истории болезни, заполненной медсестрой

Нюансы получения информации для заполнения сестринской истории болезни

Определение того, на что жалуется пациент, дает медсестре представление о проблемах больного. Однако при опросе пациента медсестре нужно помнить, что он не всегда способен четко и внятно рассказать о своем состоянии, поэтому, задавая вопросы пациентам, медсестра должна учитывать его возраст и образование. При опросах медсестре лучше не задавать больным вопросы в форме, которая предусматривает либо ответ “да”, либо ответ ”нет”, так как это может в итоге дать искаженное впечатление об истинном положении дел.

К обязательным для выяснения данным для истории болезни медсестры относятся следующие:

период начала заболевания и то, с какими симптомами оно началось;
насколько внезапным было начало;
насколько динамично развивались симптомы текущего заболевания и не появлялись ли у пациента новые симптомы;
как чувствовал себя пациент непосредственно перед визитом в клинику.

Кроме того, необходимо обязательно поинтересоваться течением болезни за длительный период времени - это может позволить акцентировать внимание врачей на потенциальных проблемах пациента.

ВАЖНО!
Значимый этап получения информации о больном для истории болезни медсестры - выяснение того, какие исследования проводил пациент, и какие результаты этих исследований были получены. Также нужны максимально возможные данные о проводившемся ранее лечении: какие препараты, использовались, в какой дозировке, как они влияли на пациента, и какой была их переносимость.

Медсестре при проведении опроса нужно стабильно контролировать ход беседы с пациентом с помощью наводящих вопросов, поскольку больные зачастую заостряют своё внимание на несущественных в данном случае деталях.

При заполнении сестринской истории болезни требуется принять во внимание и историю жизни пациента - от периода детства и школьного возраста до начала трудовой деятельности, - и перенесенные им заболевания. Важно и то, в каких условиях работает пациент, как он питается, какой образ жизни предпочитает вести, курит ли и в каких количествах употребляет алкоголь, имеет ли аллергию на что-либо. В некоторых случаях важно уточнить, какими болезнями болели родственники пациента. Выяснение всех этих фактов и внесение их в сестринскую историю болезни, заполняемую медсестрой может быть важным для для распознавания болезней и составления плана дальнейшего лечения пациента.

История болезни медсестры - современная практика использования

Светлана Типкова, главная медицинская сестра стационара АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.

В нашей клинике одна из основных функций медицинской сестры – это учет лекарственных средств и списание лекарственных средств в электронном виде в специальной компьютерной программе клиники «Медицинская информационная система». Медицинские сестры списывают лекарственные препараты в специальном разделе «Учет и списание лекарственных препаратов». Вся история списаний хранится у нас в электронном виде и доступна врачам.

Также хочется обратить внимание, что листы назначений и листы выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений ведутся только в электронном виде. Конечно, они дублируются на бумажные носители и подкрепляются в историю болезни пациента. Заполнение сестринской истории болезни пациента осуществляется в виде так называемых чек-листов.

Алгоритм приема передачи смен на медицинском посту в стационаре

Алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту таков: медицинские сестры передают друг другу смену по состоянию пациента. Это делается у постели пациента, поэтому чек-лист заполняется и в ручном варианте, и в электронном виде. Основные позиции, которые рассматриваются, это идентификация пациента – это общепринятая практика в нашей клинике.

Сдающая медицинская сестра:

представляет пациенту новую медицинскую сестру, пришедшую на смену;
передает лист наблюдения за пациентом;
делает короткий устный доклад по конкретному пациенту за истекшие сутки: сообщает кратко его диагноз, основные проблемы за истекшие сутки и то, что необходимо сделать из текущих дел на предстоящие сутки, например, какая-то диагностика, какие-то уже назначенные анализы, перевязки, и т.п.

Медсестры, передающая и принимающая, проводят совместный осмотр пациента на предмет присутствия каких-то раневых отделяемых, физиологических отправлений, туалета, внешнего вида пациента, оценивают жалобы пациента, осматривают повязки, любые дренажи, катетеры, внутривенные, мочевые, центральные и т.д., если есть колостомы, то колостомы в т.ч. Также проводят осмотр палаты на предмет наличия всего необходимого и работоспособности оборудования. Это в основном консоли, где идет подача газов, тонометры, если есть, глюкометры, если пациент нуждается в мониторировании гликемического профиля в течение суток, и т.д.

инструментальные исследования, и т.д. Передают друг другу лист назначений, данные о котором есть в истории болезни медсестры. Если есть препараты, которые изменились за предыдущий период, то они тоже это озвучивают.

В чек-листе истории болезни медсестры также отражаются дополнительные формы сестринской документации, необходимые для заполнения:

план безопасности пациентов высокого риска падений в течение суток, потому, что в динамике на протяжении всего периода пребывания пациента в стационаре его состояние может меняться. Состояние тяжести может меняться, поэтому риски падений по нашим правилам безопасности отслеживаются медицинскими сестрами ежесуточно;
отслеживается график боли – шкала определения боли по ВАШ от 1 до 10;
профилактика пролежней у тяжелых пациентов. Если возникли пролежни, то они фотодокументируются и снимки прилагаются к чек-листу в истории болезни медсестры;
общепринятый температурный лист;
гемодинамические показатели – пульс, дыхание;
питание пациента, если оно изменилось, это тоже указывается в чек-листах;
опрос пациента, его пожелания.

Это подробный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту в стационаре. Заполнение такой истории болезни медсестрами проводится ежедневно. Чек-лист заполнения сестринской истории болезни пациента перед операцией.

Данный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту требует заполнения чек-листа и врачом-анестезиологом, и медицинской сестрой. Как медсестра стационара, которая подает пациента, то есть, отправляет его в операционную, транспортирует, так и медицинская сестра, которая принимает. Согласно этому заполненному чек-листу сестринской истории болезни пациента, проводится тайм-аут, который у нас тоже входит в цели безопасности пациента перед операцией. Обязательно проводится идентификация пациента, проверка функционирования всего оборудования в операционной: наркозного аппарата, пульсаксиметра, всех хирургических аппаратов, имплантируемых устройств, и т.д.

Идентификация пациента проводится следующим образом: фамилия, имя, отчество, год рождения, номер истории болезни медсестры. В первой идентификации до наркоза пациент принимает участие сам. После заполнения этого чек-листа истории болезни пациента в предоперационной проводится сканирование браслета больного, на котором хранится информация о нём.

Благодаря этому мы фиксируем время подачи пациента в операционную, проводится сверка идентификации его данных с историей болезни медсестры и диагнозом и направление на оперативное вмешательство.

Работа медицинской сестры, выполнение всех этапов сестринского процесса предусматривают регистрацию ее действий в медицинском документе, получившем название сестринской истории болезни. Во многих странах мира она юридически утверждена, как и врачебная история болезни. В нашей стране в связи с реформой здравоохранения и сестринского дела ведется работа по созданию и законодательному утверждению статуса сестринской истории болезни как самостоятельного медицинского документа.

Сестринская история болезни должна стать официальным протоколом профессиональной деятельности медицинской сестры, что позволит:

контролировать выполнение плана сестринской помощи;
проводить обоснованный анализ работы медицинской сестры, сестринской службы отделения и лечебно-профилактического учреждения;
определить ответственность за качество медицинской помощи всех участников лечебно-диагностического процесса: врача, медицинской сестры, пациента, семьи, общества;
повысить гарантии человека, его семьи в отношении качества, эффективности и безопасности медицинской помощи;
оценить уровень профессионализма медицинской сестры;
защитить медицинскую сестру при возникновении необоснованных претензий к ее работе, знаниям, умениям и навыкам; дать правовую оценку в случае нарушений;
сравнивать сходные клинические случаи сестринской практики, обобщать полученные данные, производить аналитическую и статистическую обработку информации;
производить научные исследования в области клинического сестринского дела.

История болезни включает регистрацию всех этапов сестринского процесса и состоит из следующих разделов: титульного листа, записи данных обследования (опрос и осмотр), записи результатов лабораторного и инструментального обследования пациента, диагностики его основных проблем, плана сестринской помощи с указанием цели и задач, дневника сестринского наблюдения, анализа выполнения плана.

Модели сестринского дела являются основой для планирования и оказания сестринской помощи. Сам по себе сестринский процесс представляет собой только метод логического мышления, а практика должна основываться на какой-либо модели. Модель обозначает те компоненты сестринской помощи, которые можно применять универсально, дает основное направление действиям медицинской сестры. Построение работы медсестры на какой-либо модели помогает выявить все индивидуальные особенности пациента и помочь ему при болезни наиболее эффективно. Применение сестринского процесса без установленной и объясненной модели, на которой строится практика, может привести к разобщению действий совместной работы членов команды участников сестринского процесса.

Много веков существует медицинская модель, но она ориентирована на заболевание, когда знания, умения и опыт врача направлены на постановку диагноза и лечение. Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей, применение которых позволило бы развивать не только теорию, но и практику сестринского дела.

Модель сестринского дела должна прежде всего учитывать конкретные условия страны, для которой она разрабатывается: принципы и задачи системы здравоохранения, ее состояние; демографические показатели; социально-экономическое состояние общества; доминирующие морально-этические принципы, культуру.

Модель сестринского дела должна быть ориентирована на

человека, а не только на болезнь; на сохранение здоровья человека, улучшение качества жизни и независимости от болезни; на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь; на нарушенные потребности и возникающие проблемы; на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества.

Теоретики сестринского дела различают три фундаментальные группы моделей сестринского дела: модели развития, системные модели и интерактивные модели сестринского дела |Aggleton Р., Chalmers Н., 1987|.

Модели развития фокусируются на процессах роста, развития и взросления. Они подчеркивают изменения, которые возникают в определенной фазе жизни человека (стадии, период, уровень), в процессе болезни и в процессе оказания сестринской помощи. В основе моделей развития лежит необходимость оказания сестринской помощи тогда, когда пациент болен и болезнь нарушает процессы развития человека, его жизнедеятельности. Цель - максимально повысить рост и развитие человека. Примером модели развития является модель Эрика Эриксона (1963), Авраама Маслоу (1970).

Системные модели сестринского дела утверждают, что сестринская помощь необходима тогда, когда существует дисбаланс между функционированием всех систем человеческого организма и окружающей средой - биологическими, физиологическими и социальными факторами. В этих моделях сестринское дело необходимо для восстановления условий равновесия среди этих систем и для облегчения адаптации пациента. Системные модели фокусируются на человеке как открытой системе, на которую влияет окружающая среда, в процессе взаимодействия с которой человек стремится к балансу между внутренними и внешними силами. Цель этих моделей - рассматривать пациента в целом, а не как сумму частей. Примером системных моделей являются модели Вирджинии Хендерсон (1966), Бетти Ньюман (1995), Кал иста Рой (1991).

В интерактивных моделях сестринского дела подчеркиваются взаимоотношения между личностями. Эти модели фокусируются на человеке как на активном участнике, а также на его самовосприятии, самооценке, возможности коммуникаций и выполнения определенных ролей. Сестринская помощь нужна лишь в случаях, когда самовосприятие личности (например, осуществление своих ролей), связанное с состоянием здоровья, не может быть легко адаптировано. Цель - достижение состояния здоровья через терапевтическое взаимодействие, т. е. терапевтические (лечебные, лечащие) отношения между медсестрой и пациентом. Примером интерактивных моделей сестринского дела являются модели Хильдсгард Пеп- лау (1952), Имоген Кинг (1981).

Каждая из моделей сестринского дела имеет свои достоинства. Стратегия сестринского вмешательства зависит от типа используемой модели, поскольку она выражает тот тип информации, который необходим для оценки состояния больного и помощи ему. В практике чаще приходится использовать сочетание различных моделей в зависимости от задач сестринской помощи и реальных условий. Применение модели в сестринском деле в зависимости от первоочередных задач способствует более эффективному использованию сестринского процесса.

Медицина полна различных специфических терминов и понятий, которые ясны только лишь медперсоналу. Знать их все обычный человек просто не может. Поэтому в данной статье хочется рассказать о том, что такое сестринская история болезни.

О понятии

В первую очередь обязательно нужно разобраться с терминами, которые являются главенствующими в данной статье. Итак, что же такое сестринская история болезни? В первую очередь это важный медицинский документ, о чем никому не стоит забывать (как пациенту, так и самому медработнику). Что касается главного назначения, то в этом документе должны быть полностью отображены все пять этапов в отношении одного больного.

Об этапах

Как уже было выше сказано, чтобы правильно была заполнена сестринская история болезни, медработник должен пройти со своим пациентом пять главных этапов.

о пациенте и его состоянии здоровья. Тут будут указаны ФИО пациента, его возраст, пол. А также данные осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (если таковы были проведены).
Следующий не менее важный этап - формулировка и определение главных (конечно же, связанных со здоровьем).
Третий этап - это грамотное составление плана сестринских вмешательств, который основывается на приоритете проблем больного. При этом медсестра также должна расставить кратковременные и долговременные цели.
Четвертый этап: реализация плана как по назначению врача, так и самостоятельно (подготовка к исследованиям, термометрия и т. д.).
Важнейший этап: анализ реакций организма пациента на сестринские вмешательства. Критериями при этом являются как объективные (нормализация температуры тела, улучшение показателей лабораторных исследований), так и субъективные показатели (нормализация сна, уменьшение боли).

Оформление

Стоит сказать о том, что сестринская (а также иному разделу медицины, например хирургии или педиатрии) должна быть заполнена по всем правилам. Так, медсестра обязательно должна соблюдать особые требования к оформлению данного документа:

Все строки должны заполняться аккуратным ровным читабельным почерком.
Обязательно нужно строго следовать форме, по которой заполняется сестринская история болезни.
Формулировки должны быть краткими и точными, выводы - логическими.
Информация, отображенная в сестринской истории болезни, должна быть максимально насыщенной и полной.
Документ должен быть чистым.

После того как произошло заполнение сестринской истории болезни, данный документ подкрепляется к папке с иными бумагами, касатеющимися определенного пациента.

Пример

В данной статье хочется также примерно рассмотреть, как может выглядеть сестринская история болезни по терапии. Так, стоит сказать о том, что заполняется она по установленной форме, часто все вопросы пропечатаны, а медсестре остается только записать ответы на них. При этом также медицинская сестра должна составить план собственной работы, т. е. особых медицинских мероприятий относительно отдельного пациента. Так, это может быть таблица приблизительно следующего формата:

В каждую ячейку медсестра должна занести полные сведения о том, что должно быть сделано и что было сделано относительно пациента. Конечная задача данного документа - сопоставление поставленных предварительно целей и полученных итогов сестринского ухода за больным. Стоит сказать о том, что на основе этих данных даже может быть скорректировано лечение пациента его врачом.

Транскрипт

1 Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» Рассмотрена и одобрена на заседании ЦМК «Лечебное дело» Н.И. Гречишникова 2014г. СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» МДК «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» Раздел 4 «Сестринский уход при инфекционных заболеваниях» по специальности: «Сестринское дело» Выполнила студентка: курса Группы Отделения: Сестринское дело ФИО Проверил преподаватель Оценка Томск 2014г.

2 Паспортная часть Ф.И.О больного Пол Возраст Место жительства Место работы, учебы, профессия и должность Дата поступления в стационар Отделение Субъективное обследование Жалобы пациента при поступлении Жалобы пациента на день курации (в настоящий момент) Анамнез заболевания Когда началось заболевание (дата или возраст) С чего началось заболевание (причины, начальные симптомы) Как протекало заболевание Лечение и его эффективность (как часто было обострение хронического заболевания, где и чем лечился, помогало ли проводимое лечение) 2

3 Проводимые исследования (перечислить какие методы исследования были проведены пациенту) 1.Лабораторные 2.Инструментальные Врачебный диагноз Сестринские диагноз (жалобы пациента) Анамнез Аллергологический анамнез (отметить наличие необычных реакций на пищевые продукты, лекарства, животных, растений) Эпиданамнез: Контакт с больными людьми и животными Географический анамнез (куда выезжал из этой местности): Социально-бытовые условия (благоустроенное жилье или нет, состав семьи количество людей на данной площади) Пищевой анамнез (где питается, что употребляет в течение суток) Употребление в некипяченом виде воды и молока Гигиенические навыки Получал ли в ближайшие 6 месяцев манипуляции, операции, переливание крови, лечение зубов Анамнез жизни: Где родился, как рос и развивался 3

4 Перенесенные инфекционные заболевания Прививки Наследственность (чем страдают ближайщие родственники, если умерли от чего) Хронические очаги инфекции Вредные привычки Объективное обследование (осмотр пациента) Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) Возможность пациента общаться да/нет (подчеркнуть) Речь: обычная, нарушенная, отсутствует (подчеркнуть) Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть) Зрение: нормальное нарушено, отсутствует (подчеркнуть) Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть) Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) Рост Масса тела ИМТ Температура Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое (подчеркнуть) Психологический статус пациента (наличие судорог, возбуждения, бреда, галлюцинаций, память, логика, изложение мысли, последовательность рассуждений) Нервная система Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (причина) Длительность сна Нарушение походки Дыхательная система Форма грудной клетки: Число дыхательных движений: Тип дыхания: Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная Наличие кашля(сухой, влажный) Наличие мокроты (гнойный, серозный, пенистый, с кровью) Наличие хрипов: 4

5 Сердечно - сосудистая система Пульс (синхронность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение) АД на правой руке АД на левой руке Состояние кожи и слизистых Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) Тургор, влажность Отеки Дефекты (рубцы) Лимфатическая система Осмотр лимфатических узлов (размеры, подвижность, эластичность, болезненность) Костно-мышечная система Деформация скелета (искривление позвоночника): да/нет (подчеркнуть) Деформация суставов: да/нет Объем движений: Мышцы: Пищеварительная система Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен (подчеркнуть) Особенности питания: Глотание: не затрудненно, затрудненно (подчеркнуть) Зубы: Язык: Зев (дужки, миндалины, задняя стенка глотки) Рвота: Стул: консистенция, запах, примеси, частота Форма живота: увеличение в объеме: ассиметрия, метиоризм, асцит (подчеркнуть) Участие живота в акте дыхания да/нет Мочевыделительная система Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащено 5

6 Моча: цвет, прозрачность, примеси План ухода 1.Режим: 2.Тип диеты: ОВД, ЩД, ВБД, НБД, НКД (подчеркнуть) Прием пищи (количество раз) Самостоятельно или при помощи (подчеркнуть) Прием жидкости (количество раз) ограничение до Выполнение движений 3.Основные потребности человека (нарушения подчеркнуть) Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать своё состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать. Потребность 1. Нормальное дыхание. Проблема пациента Карта сестринского процесса Цель сестринского вмешательства План сестринских вмешательств 2. Достаточное потребление пищи и жидкости. 3. Выделение продуктов жизнедеятельности из организма. 4. Движение и 6

7 поддержание желаемого положения тела. 5. Безопасность пациента и его окружения. 6. Поддержание температуры тела 7. Отдых и сон. 8. Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде. 9. Способность и возможности к активному общению. 7

8 10. Занятие работой, приносящей удовлетворение. Ежедневный дневник наблюдений Дата, t 0, ЧДД, АД, Pus. Жалобы, состояние сознания и психики, данные объективного осмотра на день курации Манипуляции ухода, режим, диета, эффект от лечения, переносимость препаратов 8

Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» ДНЕВНИК по практике МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин Раздел «Диагностика заболеваний терапевтического

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА стационарного больного (схема) Отделение Палата Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови Резус-принадлежность Индивидуальная непереносимость

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (индивидуальное задание) СОДЕРЖАНИЕ: 1. Титульный лист сестринской истории болезни. 2. Субъективное обследование. 3. Объективное обследование. 4. Данные лабораторных и инструментальных

Сестринская карта (учебная) стационарного больного. Наименование лечебного учреждения Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата Переведён в отделение Проведено койко-дней Виды транспортировки:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ. 02 «Участие в лечебно-диагностическом

Учебная документация к осуществлению сестринского процесса I. Титульный лист Наименование лечебного учреждения Дата поступления Отделение палата Непереносимость лекарственных препаратов Перенесенные заболевания:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ 02. «Участие

Заполненная Сестринская Карта Стационарного Больного >>> Заполненная Сестринская Карта Стационарного Больного Заполненная Сестринская Карта Стационарного Больного Характер рвотных масс: рвота не наблюдается.

Обласное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» ДНЕВНИК по производственной практики МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация ПМ 05. Медико-социальная

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» Карта сестринского ухода ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» (КГБПОУ «БМК») ДНЕВНИК по практике «Диагностика в гинекологии». Раздел 2 «Диагностика заболеваний

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ. 03 МДК. 03.01 «ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ»

Ф.И.О. обучающегося (ейся)... Специальность Сестринское дело Группа... Сроки курации... Сестринская карта наблюдения за пациентом Медицинская организация... Отделение... Палата... Ф.И.О... Пол...Возраст

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ.03 МДК.03.01 ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края КАРТА ВЫЗОВА «СКОРОЙ

ХАРКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ 3 Заведующий кафедрой Внутренней медицины 3 Преподаватель /дата подачи истории болезни преподавателю на проверку/ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП ПМ.03 МДК 03.01. ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ Специальность

Наименование лечебного учреждения СЕСТРИНСКАЯ КАРТА (УЧЕБНАЯ) СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА Ф.И.О. ребенка Пол Возраст (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, для детей до 1 мес.- дней) Постоянное место жительства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПЛАНЫ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Департамент здравоохранения Кировской области КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж» Карта динамического наблюдения за пациентом реанимационного

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПМ.03 МДК 03.01. ОКАЗАНИЕ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП ПМ. 02.01. Проведение сестринского ухода при

1 Приложение 2 Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение ДЗМ «Медицинский колледж 6» Хирургические заболевания, травмы и беременность ДНЕВНИК производственной практики ПМ. 02

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ЭНГЕЛЬССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Д Н Е В Н И К производственной практики ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом

Источник: http://belforma.net/бланки/здравоохранение/листы_учета_сведения_о_госпитализации_инвалидность_приложение_к_форме_c возможностью скачать типовой бланк в формате PDF (Adobe Reader). Листы учета.

Министерство здравоохранения Алтайского края Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» ДНЕВНИК Производственной практики по профилю специальности

МАОУ ВО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра терапии с курсом педиатрии Методическая разработка практического занятия для обучающихся по дисциплине

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» МЕДИЦИНСКИЙ

Источник: http://belforma.net/бланки/здравоохранение/карта_вызова_бригады_скорой_неотложной_медицинской_помощи_форма_c возможностью скачать типовой бланк в формате PDF (Adobe Reader). Карта вызова бригады

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» ДНЕВНИК производственной практики ПМ.02 Лечебная деятельность МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического

Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство здравоохранения РФ Наименование учреждения Медицинская документация Форма 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП МДК 02.01. Проведение сестринского ухода при

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП ПМ.04 Выполнение работ по одной или нескольким

(наименование медицинской организации) (адрес, телефон) Медицинская документация Учетная форма 110/у Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009

КГБОУ СПО «Барнаульский базовый медицинский колледж» КАЛЕНДАРНО ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН Дисциплина Английский язык Специальность 060501 Сестринское дело Форма обучения очная Метод обучения поурочный Разработал

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» (КГБПОУ «БМК») ДНЕВНИК По практике Раздел «Диагностика заболеваний акушерско-гинекологического

Харьковский национальный медицинский университет Кафедра педиатрии 2 История болезни Куратор. Группа/курс Преподаватель. Дата подачи истории на проверку././ Оценка Подпись преподавателя.. Дата. Паспортные

Содержание 1. Цели учебной практики 2. Задачи учебной практики 3. Место учебной практики в структуре ППССЗ 4. Форма проведения учебной практики 5. Место и время проведения учебной практики 6. Компетенции

Практические руководства В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов, Е.И. Зеликович Обследование оториноларингологического больного (Examination of ENT patient) Москва Издательство «Литтерра» 2012 УДК

Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский техникум 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА Студент Ф.И.О. Курс Группа Семестр База

Аннотация по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 36 2 Практические занятия 92 3 Контроль (экзаменационные/зачетные часы) 36 4 Самостоятельная

САНКТ ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» Дневник производственной практики Профессиональный модуль 02 Участие

Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Сестринское дело в терапии и гериатрии» Направление подготовки (специальность) 34.03.01 дело Сестринское Уровень высшего образования бакалавриат Квалификация

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ КАШЛЕВОГО КАБИНЕТА. Подготовил: Ляпина И.А. главная медицинская сестра ГБУЗ СО «Тольяттинский противотуберкулёзный диспансер» Первичное обследование пациента с подозрительными

Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский техникум 2» Дневник по производственной практике Профессиональный модуль 02

ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО КУРСА МДК 02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ РАЗДЕЛ Сестринская помощь в оториноларингологии 1.1. Область применения программы Программа

Акушерство общие вопросы сестринского дела Министерство здравоохранения и Социального развития Российской Федерации Приказ от 15 мая 2012 г. N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной

Критерии качества медицинской помощи в 2017 году Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность

Пояснительная записка Сведения о программе Рабочая программа по биологии в 9 классе составлена на основе программы специальных (коррекционных) общеобразовательных учреждений VIII вида под редакцией В.В.Воронковой,

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Роль Ассоциации медицинских сестер России в развитии сестринской практики в онкологии О.М. Фролова Ассоциация медицинских сестер России Секция «Сестринское дело в онкологии» РАК не приговор Карта оценки

Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного >>>

Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного >>> Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного Поддержка семьи:

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Ф.И.О.: Клинический диагноз:

Время Осмотр дежурного травматолога Жалобы на Обстоятельства травмы Аллергологический анамнез Анамнез vitae Трансфузионный анамнез Инф.гепатит Вен.заболевания Данные объективного обследования Общее состояние:

Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение «Белоярская школа - интернат» Приложение 8 к Адаптированной основной общеобразовательной программе обучающихся с легкой умственной отсталостью (интеллектуальными

Что такое грипп? Грипп это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистой дыхательных путей и явлениями высокой интоксикации. Ежегодно вирусы гриппа вызывают эпидемии, продолжающиеся

Ф.И.О. обучающейся - Специальность 31.02.02 Акушерское дело Группа - 1-Общие сведения: История родов (схема) Ф.И.О - Возраст (полных лет) - Дата поступления: Время поступления: Место работы: Семейное положение:

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2015 г. N 38494 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 7 июля 2015 г. N 422ан ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2 СОДЕРЖАНИЕ стр. ПАСПОРТ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 4 СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 5 УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ УЧЕБНОЙ ПРАТИКИ КОНТРОЛЬ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ